Sondage Étape 1 sur 4 25% Ce questionnaire vous demande votre opinion sur votre douleur. Il nous permettra de suivre l'évolution de votre guérison. Répondez à chaque question. Veuillez cocher une seule case par question. En cas de doute, cochez la case qui vous semble la plus adaptée à votre cas. IDENTIFICATIONNom* Nom de famille Prenom Date de naissance:*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920 NIVEAU DE LA DOULEURAvez-vous souvent de la douleur ?* Jamais Une fois par mois Une fois par semaine Tous les jours Tout le temps Pensez-vous souvent à votre problème ?* Jamais Une fois par mois Une fois par semaine Tous les jours Tout le temps Le matin au réveil, la douleur est:* Absente Légère Modérée Forte Extrême IMPACT DE LA DOULEURLa douleur lorsque vous faites vos activités quotidiennes* Absente Légère Modérée Forte Extrême La douleur lorsque vous faites vos activités domestiques (faire la cuisine, faire la poussière,…).* Absente Légère Modérée Forte Extrême CONFIRMATIONDe façon général, avez-vous eu une amélioration ?* Oui - amélioration Oui - plus aucune douleur Pas de changement Nous aimerions avoir votre témoignage ! Vous acceptez qu'il soit diffusé sur nos plateformes de communication. (Nous inscrivons : Prénom et le lieux, ex: Jean de Trois-Rivières)Signature Δ
