Questionnaire médical Étape 1 sur 12 8% PRP ET CELLULES SOUCHES INSTRUCTION Complétez le questionnaire et si nous avons des questions par la suite, nous allons communiquer avec vous. Si vous avez besoin d'assistance, vous pouvez utiliser l'aide qui apparaît en bas à droite ou nous téléphoner pendant les heures ouvrables IdentificationNom Prénom Nom Date de naissance (dd-mm-yyyy)*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Téléphone*Ville de résidence* Courriel (Sera utiliser que pour communiquer avez-vous pour la prise de rendez-vous.) Grandeur (indiquez : cm ou pied)* Poids (indiquez : kg ou livre)* QUELS SONT LES TRAITEMENTS INFORMATION DES COÛTS PRP : Plasma Riches en Plaquettes - Le prix se situe entre 850$ à 2 000$, et il varie selon la lésion. Cellules souche - Le prix se situe entre 3 500$ à 5 000$ Si vous avez plus d'une blessure, et que vous avez le traitement dans la même visite, un rabais peut être applicable. À la suite de la réception de votre "Questionnaire médicale" L'équipe de GoViva pourra vous indiquer quel sera le montant exact. Identifiez le traitement qui vous intéresse ?* PRP - Plasma Riches en Plaquettes Cellules Souches Je ne sais pas PrescriptionChoisissez votre situation* J'ai une prescription de mon médecin Mon médecin ma référé, mais j'ai pas de prescription Je n'ai pas de prescription VOUS N'AVEZ PAS BESOIN DE PRESCRIPTION POUR RECEVOIR NOS TRAITEMENTS, c'est à titre d'information IDENTIFICATION DE VOTRE LÉSIONMembre supérieur Dos Épaule Coude Main coté membre supérieur Coté - Droit Coté - Gauche Avez-vous de l'arthrose ?* Oui Non Je ne sais pas Identifiez votre diagnostic* Arthrose Épicondylite Tennis elbow Épitrochléite Je ne sais pas Précision IMPORTANT Nous allons avoir besoin des tests diagnostics que vous avez fait : Radiographie et IRM. Si vous n'avez pas eu de test, sachez qu'il est possible que nous vous demandions d'aller en passer.. Membre inférieur Hanche Genou Cheville Talon coté membre inférieur Coté - Droit Coté - Gauche Avez-vous de l'arthrose ?* Oui Non Je ne sais pas Identifier votre diagnostic* Fasciite plantaire Bursite Je ne sais pas Précision IMPORTANT Nous allons avoir besoin des tests diagnostics que vous avez fait : Radiographie et IRM. Si vous n'avez pas eu de test, sachez qu'il est possible que nous vous demandions d'aller en passer.. Si vous avez identifié plusieurs lésions, quels sont les 2 plus douloureuses ? PARLEZ NOUS DE VOS DOULEURSVotre douleur provient ?* D'une blessure Mouvements répétitifs Usure Usure (sport) Intervention chirurgicale Décrivez l'événement et la raison de votre demande*Décrivez le mouvement répétitif et la raison de votre demande*Décrivez nous votre douleur et la raison de votre demande* HABITUDES DE VIEFumez-vous ?* Oui Non ANTÉCÉDENTS MÉDICAUXIdentifier nous les tests diagnostics que vous avez eu (radiographie, IRM, échographie, etc.)* Radiographie IRM Échographie Aucun Autres Avez-vous eu une consultation avec un spécialiste ?* Orthopédiste Physiatre Neurologue Non Quel est le nom du ou des spécialiste(s) ? Le spécialiste vous a-t-il conseiller une chirurgie ? Oui Non Qu'est-ce que vous désirez faire ? Ne pas avoir la chirurgie Retarder la chirurgie Accepter la chirurgie Pas déterminé pour le moment HISTOIRE MÉDICALEAvez-vous une des maladies suivantes ? Maladie cardiaque Hypertension artérielle Cholestérol Problème de coagulation sanguine Problème veineux Sans titre Diabète : type 1 ou 2 Cancer ou métastases osseuses Aucun Autres HISTOIRE DE LA MÉDICATIONIdentifier les médicaments que vous prenez ? Celebrex Advil Motrin Naprosyn Celebrex Sans titre Aspirine Coumadin Lovinox Plavix Pradaxa Injection Cortisone - orale Cortisone - injectable Viscosuppléance Aucun Combien d'injection ? Quels ont été les résultats ?Autres médicaments ? HISTORIQUE - AUTRES TRAITEMENTSAvez-vous eu d'autres traitements en lien avec votre blessure ?* Oui Non Précisez ? ALLERGIESÊtes-vous allergique ?* Anesthésiants Latex Bandage Désinfectant Non Autres CONSENTEMENTConfirmations* Je déclare que les réponses que j’ai données aux questions contenues dans ce questionnaire médical sont exactes et complètes et que j'aviserais s'il y a un changement. Je reconnais que GoViva pourrait me demander des précisions ou des tests complémentaires et, le cas échéant, j’accepte de les fournir. J’autorise GoViva à transmettre les renseignements sur mon état de santé au personnel médical de GoViva. Enfin, je reconnais que mes réponses serviront à déterminer si mon état de santé est compatible avec le traitement. Signature* Δ
